背景:1997 年 5 月 8 日,一架中国南方航空深圳公司 CZ3456(重庆飞往深圳)航班的波音 737 飞机在深圳黄田机场落地时解体。飞机第一次接地时就听机长大声喊:“加油门,复飞!加油门,复飞!……” 飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架着地。飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:“下降率太高啦!”(这也是他人生最后一句呐喊)驾驶舱就是一阵轰鸣声……

https://www.bilibili.com/video/av131422/

对这起空难还是很有印象的,因为 1997 年,正值高二。记得那一个月内国内连掉了两架飞机。

这次看到和听到这些,真的很震撼。特别是听到最后一段,从飞机第一次撞地后发出警报声到复飞最后坠毁轰的一声,心情真是沉重。驾驶舱尚且惊慌,机舱里的乘客该是多么的孤立无助啊!

5·8 空难照片

1997年南航深圳5·8空难
1997 年南航深圳 5·8 空难

黑匣子录音

录音文字:

[00:20.38] 解除自动驾驶报警
[00:22.56] 近进台:你马上降到 1500
[00:24.64] 副驾驶:我已经降到 1500
[00:30.88] 近进台:前面有一架飞机比较近
[00:39.13] 近进台:五边雨比较大,看见跑道叫
[00:40.26] 近进台:你在云里看不见,对吧?

[00:42.26] 副驾驶:对阿
[00:48.89] 解除自动驾驶报警
[00:53.94] 副驾驶:308
[01:02.76] 联系广州 160.35
[01:08.29] 副驾驶:我请求降低高度
[01:18.45] 副驾驶:现在航向 135

[01:24.29] 副驾驶:我看在跑道前面天气不好
[01:29.20] 近进台:你现在马上降到 900
[01:31.48] 机长:3456 建立盲降
[01:33.97] 副驾驶:3456 联系塔台,6855 再见
[01:36.71] 机长:注意高度
[01:41.00] 机长:注意雨比较大

[01:45.97] 塔台:CZ3456
[01:49.30] 机长:厄……现在建立盲降了
[01:54.59] 副驾驶:330 度左右
[02:03.12] 副驾驶:3456 现在高度 6000 英尺
[02:11.92] 副驾驶:看到机场灯
[02:16.08] 机长:等会儿晚点放啊~

[02:18.16] 机长:油门预位
[02:25.55] 机长:注意偏航
[02:36.50]] 副驾驶:3456 看到引进灯
[02:47.05] 机长:决断高度
[02:49.49] 副驾驶:注意偏航……好的
[03:00.63] 副驾驶:下滑道太低

[03:04.61] 机舱警报(下滑道低)
[03:06.35] 副驾驶:注意速度
[03:06.75] 机长:速度没事
[03:08.75] 机长:大一点没事
[03:12.54] 副驾驶:偏左一点
[03:18.02] 机长:带住点(驾驶杆)……带住(油门)

[03:20.97] 第一次触地
[03:22.28] 机舱报警(超过过载)
[03:23.62] 副驾驶:油门! 加油门!
[03:25.26] 第二次触地
[03:27.90] 副驾驶:加油门复飞! 加油门复飞!
[03:28.28] 第三次触地

[03:31.08] 副驾驶:加油门复飞! 加油门复飞!
[03:33.25] 机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏)
[03:40.69] 机长:杆失去重量了
[03:45.84] 机长:加油门!
[03:52.64] 机长:检查了吧?
[04:34.68] 机长:再绕一圈

[04:49.34] 机舱报警(液压系统)
[04:56.08] 机长:不用带得太大!
[05:03.83] 副驾驶:3456 复飞啦
[05:05.96] 塔台:明白
[05:07.30] 副驾驶:你声音大点
[05:14.78] 你告诉我航向, 我看不到你
[05:18.34] 机长:现在不行了, 雨太大了
[05:21.03] 机长:上升 1200
[05:26.90] 副驾驶:你看一下我的位置,3456
[05:45.05] 副驾驶:右边, 往右边转
[05:49.02] 机长:左转天气不好啊
[05:57.74] 副驾驶:我现在过了交会点准备左转

[06:02.61] 塔台:请报一下位置
[06:06.18] 副驾驶:我现在在左转进三边拉……
[06:32.35] 塔台:你现在位置?
[06:36.28] 副驾驶:在三边上
[06:40.39] 另一架飞机:我现在没法避让你,高度 6000,距离 14 公里
[06:49.91] 副驾驶:我现在是紧急情况!!
[06:51.91] 副驾驶:我有紧急情况, 你叫他们避让我!

[07:46.72] 塔台:频率 111.3
[08:11.94] 塔台:CZ3456, 你叫他们避让我! 我现在是紧急情况!!
[08:20.15] 机舱报警(起落架)
[08:47.28] 塔台:3456 降落后紧急撤离
[08:49.28] 副驾驶:明白, 我现在已经通知了

[08:56.73] 副驾驶:我现在再转一圈
[09:04.34] 塔台:你现在在什么位置?
[09:10.46] 副驾驶:我现在高度 1200
[09:16.76] 副驾驶:我在机场北面, 在左转
[09:21.78] 塔台:我已经让所有飞机避让你了
[09:38.64] 机长:跑道在哪里,我现在还没找到

[09:45.08] 这里有一段损坏的纪录
[10:09.54] 机舱报警(襟翼)
[10:11.94] 机长:别开这个, 别开这个!
[10:16.05] 塔台:没有其它飞机了, 两边跑道清空
[10:25.82] 副驾驶:用导航台啊
[10:29.88] 机长:我看到跑道了

[10:59.72] 塔台:CZ3456, 地面准备好消防车、救护车
[11:03.59] 塔台:可以用 15 号跑道!
[11:08.11] 机长:我走反向降落
[11:08.45] 塔台:可以! 前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大
[11:22.20] 机长:情况不太妙阿!
[11:50.49] 机长:注意高度阿

[12:06.01] 副驾驶:高度高了吧?
[12:08.88] 副驾驶:已经到跑道头了!
[12:15.72] 机舱紧急报警:坠毁速率(sink rate)
[12:18.25] 机舱紧急报警:拉起(pull up)
[12:23.99] 副驾驶:下降率太高
[12:26.66] 副驾驶:下降率太高拉!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
[12:27.65] 咣……(飞机坠毁)

1997 年 5 月 8 日深圳空难调查报告

1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。

事实情况

1、经过情况

当天,2925号机19:45自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场,21:07与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。21:17与塔台建立联系。塔台告诉机组 “五边雨比较大,看见跑道叫”。21:18:07机组报告 “已建立盲降”,21:18:53机组报告 “看到引进灯 ”,塔台指挥飞机 “检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。21:19:33飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。21:23:57,机组报告在三边位置,要求其它飞机避让
,21:23:40,机组再次要求其它飞机避让,并报告 “有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。21:24:58机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说 “我准备落地了”。21:28:30飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。

2、现场勘察情况

(1)第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。

从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。

(2)飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。

飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米x250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。

3、飞行组技术和身体情况

(1)技术情况

机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。

所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)

现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)

1996年12月29日技术检查合格。

副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。

所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)

现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)

1996年12月25日技术检查合格。

观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。

(2)持证情况

林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;

孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;

肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;

(3)身体健康情况

机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。

4. 天气和通信、导航设备保障情况

深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。

16:40发出危险天气 “机场警报”:

由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。

16:50发出了订正天气预报:

170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。

18:00发出危险天气 “机场警报”:

向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。

21:00天气实况:

290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。

21:33特选天气报告:

240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。

通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。

5、飞机和发动机情况

(1)飞机

型号:B737-300B

制造厂:美国波音公司

注册号:B-2925

出厂序号:27288

出厂日期:1994年2月24日,1994年2月28日到深圳,至1997年5月7日飞行8457:53小时。

适航证号:Ac0783

国籍登记证号:NR0940

电台执照号:95-477

(2)发动机

型号:CFM-56-3CI

制造厂:CFMI公司

序号:左857792、右857794

至1997年5月7日,左发飞行8457:53小时,右发飞行8457:53小时。

(3)文件、资料检查

适航指令:截止1997年5月7日止,完成所有适航指令。

时控件控制:全部时控件

均在有效期使用期限内,无超寿使用件。

保留项目:至1997年5月8日飞机失事前,无保留项目和保留故障。

飞机定检维护:从1996年7月8日至1997年4月29日,已完成2C检1次,1A-12A检各1次,无重大故障和重大修理。

(4)残骸检查

机身:除机身尾部较为完整(底部有摩擦痕迹)外,其余全部损坏。

机翼:左大翼除翼尖无严重损坏外,其余全部被烧坏,右大翼翼尖缺损,前后缘均被烧坏。

发动机:左发燃油滤、滑油滤干净正常,大部分风扇叶片折断或弯曲。右发燃油滤丢失、滑油滤干净正常,大部分叶片弯曲。两台发动机报废。

起落架:

左起落架:2个主轮在位,内轮破裂、外轮完好。

右起落架:2个主轮完好,减振支柱外筒压缩到底,并撞击内筒根部,有撞击痕迹。

前起落架:收放作动筒杆断,前轮转弯作动筒拉杆折断,左轮脱落,右轮胎爆破。

通过检查和飞行数据译码分析,失事前,飞机、发动机及系统处于适航状态。燃油、滑油化验合格。

6、飞机装载及重心情况

本次航班可用最大业务载量为14248公斤。共载旅客65人(其中成人64名,婴儿1名),重量为4616公斤;装载行李58件,重量750公斤;装载货物29件,重量 554公斤;装载邮件13件,12公斤。以上共装载5932公斤。与最大可用业载相比,空载8316公斤。

根据该机装载,无油重心应为8.5%-28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%-28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。

据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。

7、非法干扰问题

(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。

(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。

(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。

(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。

8、目击者反映的情况

(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。

(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条 “红区”(雷雨区),宽10~20海里。

据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。

(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。

原因分析

(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定 “灯晚点放” 并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。

(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现 “下滑道低” 警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为 “速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。

高度50英尺进跑道后,由于 “看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。

飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有 “带住点(驾驶杆)!”“带住点!” 的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。

由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很 “轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。

(5)复飞后,驾驶舱出现了 “主警告” 和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。

事故结论

飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。

教训

这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:

1、机组作风涣散,违章飞行

本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局 “八该一反对” 和公司 “禁止在大雨中落地” 的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。

南航深圳公司思想政治工作薄弱,飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀,领导要求不严,飞行人员思想、作风和组织纪律方面存在问题比较突出。

2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低

在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。

经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次 “退出下滑姿态晚、着陆仰角小” 的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。

3. 安全管理不严,领导干部失职

南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。

当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次 “危险天气警报” 和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出 “危险天气警报” 时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。

4. “安全第一” 思想不牢,组织领导不力

南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。

民航总局事故调查组

一九九七年六月二十八日

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